1. Дільнична комісія з всеукраїнського референдуму на своєму засіданні складає протокол про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму. Форма бланка протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму затверджується Центральною виборчою комісією не пізніш як за 30 днів до дня голосування.
2. До протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму прописом та цифрами заносяться:
1) кількість бюлетенів для голосування, одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму або виготовлених нею з дозволу Центральної виборчої комісії;
2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування;
3) кількість виборців, внесених до списку виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму (на момент закінчення голосування);
4) кількість виборців, внесених на дільниці з всеукраїнського референдуму до витягу зі списку виборців для голосування за місцем перебування;
5) кількість виборців, які отримали бюлетені для голосування у приміщенні для голосування;
6) кількість виборців, які отримали бюлетені для голосування за місцем перебування;
7) кількість виборців, які взяли участь у голосуванні;
8) кількість бюлетенів для голосування, що не підлягають врахуванню;
9) кількість бюлетенів для голосування, визнаних недійсними;
10) кількість голосів виборців, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму;
11) кількість голосів виборців, поданих проти питання всеукраїнського референдуму.
3. Протокол про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму складається дільничною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості примірників, на чотири більшій, ніж кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму. Примірники зазначеного протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
4. У протоколі про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму зазначаються дата і час (година та хвилини) його підписання членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму. Кожен примірник протоколу підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії. У разі незгоди з діями комісії чи результатами підрахунку голосів, зафіксованими у протоколі комісії, член комісії підписує протокол із приміткою "З окремою думкою". Письмовий виклад окремої думки додається до протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму. Зазначений протокол підписується та засвідчується печаткою дільничної комісії з всеукраїнського референдуму лише після його остаточного заповнення.
Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії не має правових наслідків для дійсності протоколу. У разі відсутності підпису члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму у протоколі про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму навпроти його прізвища зазначається причина відсутності підпису.
5. Перший і другий примірники протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму мають право підписати уповноважені особи суб’єктів процесу всеукраїнського референдуму, офіційні спостерігачі, присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму при підрахунку голосів виборців.
6. Забороняються заповнення протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму олівцем, а також внесення до протоколу будь-яких виправлень.
7. Якщо після підписання протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму, але до відправлення зазначеного протоколу разом із документацією всеукраїнського референдуму до Центральної виборчої комісії, окружної комісії з всеукраїнського референдуму дільнична комісія з всеукраїнського референдуму виявила в ньому неточності (описку чи помилку в цифрах), вона на тому самому засіданні розглядає питання щодо внесення змін до встановлених результатів голосування виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму шляхом складення нового протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму з усуненням неточностей, на якому робиться позначка "Уточнений". При цьому перерахунок бюлетенів для голосування не проводиться. Протокол з позначкою "Уточнений" складається у кількості примірників, зазначеній у частині третій цієї статті, та підписується у порядку, встановленому частиною четвертою цієї статті. Про складення протоколу з позначкою "Уточнений" зазначається у протоколі засідання дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
8. Відомості протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму формуються і передаються (за наявності технічної можливості) до Центральної виборчої комісії засобами автоматизованої інформаційно-телекомунікаційної системи в порядку, встановленому Центральною виборчою комісією.
9. Перший і другий примірники протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму, а за наявності - і відповідні примірники протоколу з позначкою "Уточнений" запаковуються до пакета із спеціальною системою захисту. Пакет з документами всеукраїнського референдуму заклеюється, на пакеті зазначаються вид запакованих документів, номер територіального округу з всеукраїнського референдуму або позначення закордонного округу з всеукраїнського референдуму, номер дільниці з всеукраїнського референдуму, дата і час пакування, ставляться підписи усіх присутніх членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та печатка дільничної комісії. На пакеті робиться напис "Протокол про підрахунок голосів". Третій примірник протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму та відповідний примірник протоколу з позначкою "Уточнений" (за наявності) зберігаються у секретаря дільничної комісії з всеукраїнського референдуму. Четвертий примірник зазначеного протоколу невідкладно вивішується для загального ознайомлення у приміщенні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, а решта по одному примірнику протоколу видаються членам дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
10. Уповноваженим особам суб’єктів процесу всеукраїнського референдуму, офіційним спостерігачам, присутнім при підрахунку голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму, на їхнє прохання невідкладно видаються копії протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму, у тому числі з позначкою "Уточнений", засвідчені головою і секретарем дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та скріплені печаткою дільничної комісії, з розрахунку не більш як по одній копії кожного протоколу для кожного суб’єкта процесу всеукраїнського референдуму.
11. Про видачу копій протоколу про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму складається акт за формою, встановленою Центральною виборчою комісією. В акті зазначаються список осіб, які одержали копії відповідного протоколу, номер примірника, дата і час одержання копій та проставляються підписи зазначених осіб. Акт підписується головою та секретарем дільничної комісії з всеукраїнського референдуму і скріплюється печаткою дільничної комісії. Акт запаковується у пакет разом з першим і другим примірниками протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму.
12. Пакети з протоколами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів виборців на дільниці з всеукраїнського референдуму, бюлетенями для голосування, контрольними талонами і предметами, списками виборців, а також окремими думками членів дільничної комісії, викладеними у письмовій формі (за наявності), актами, заявами, скаргами та рішеннями, прийнятими комісією, невідкладно після закінчення засідання дільничної комісії доставляються до окружної комісії з всеукраїнського референдуму у порядку, визначеному частиною першою статті 111 цього Закону.